여의도성모병원 · 동물실험윤리위원회 / 생물안전위원회동물실험계획 승인신청서
SOP/GML/008 F01 · THE CATHOLIC UNIVERSITY OF KOREA YEOUIDO ST. MARY’S HOSPITAL1. 일반사항
| 심의번호 | |
|---|---|
| 과제명 (국문) | |
| 과제명 (영문) | |
| 실험기간 종료일 (위원회 승인일 이후) | |
| 총 개월 | |
| 실험구분 | |
| 구 계획서 승인번호 |
연구책임자
| 성명 | |
|---|---|
| 소속 | |
| 직위 | |
| 휴대폰 | |
| 전공/학위 | |
| 기관자체교육 | |
| 기관자체교육 일자 | |
| 기관자체교육 이수번호 | |
| 정부주관교육 | |
| 정부주관교육 일자 | |
| 정부주관교육 이수번호 | |
| 연구활동종사자안전교육(생물안전포함) | |
| 안전교육 일자 | |
| 안전교육 이수번호 |
동물실험 수행자 (1)
| 성명 | |
|---|---|
| 소속 | |
| 직위 | |
| 휴대폰 | |
| 전공/학위 | |
| 기관자체교육 | |
| 기관자체교육 일자 | |
| 기관자체교육 이수번호 | |
| 정부주관교육 | |
| 정부주관교육 일자 | |
| 정부주관교육 이수번호 | |
| 연구활동종사자안전교육(생물안전포함) | |
| 안전교육 일자 | |
| 안전교육 이수번호 |
동물실험 수행자 (2)
| 성명 | |
|---|---|
| 소속 | |
| 직위 | |
| 휴대폰 | |
| 전공/학위 | |
| 기관자체교육 | |
| 기관자체교육 일자 | |
| 기관자체교육 이수번호 | |
| 정부주관교육 | |
| 정부주관교육 일자 | |
| 정부주관교육 이수번호 | |
| 연구활동종사자안전교육(생물안전포함) | |
| 안전교육 일자 | |
| 안전교육 이수번호 |
실험동물 (1)
| 동물종류 | |
|---|---|
| 기타 동물명 | |
| 미생물학적 등급 | |
| 기타 등급 | |
| 사육 희망 장소 | |
| 계통 | |
| 반입 희망일 | |
| 수컷 수량 | |
| 암컷 수량 | |
| 생산 및 공급업체 | |
| 체중/주령 | |
| 안내 | LMO 동물은 베리어구역 사육만 가능. 식품의약품안전처에 등록된 실험동물공급업체이어야 합니다. |
실험동물 (2)
| 동물종류 | |
|---|---|
| 기타 동물명 | |
| 미생물학적 등급 | |
| 기타 등급 | |
| 사육 희망 장소 | |
| 계통 | |
| 반입 희망일 | |
| 수컷 수량 | |
| 암컷 수량 | |
| 생산 및 공급업체 | |
| 체중/주령 | |
| 안내 | LMO 동물은 베리어구역 사육만 가능. 식품의약품안전처에 등록된 실험동물공급업체이어야 합니다. |
생물학적 위해물질의 사용 여부 및 병원체
| 사용 여부 | |
|---|---|
| 위험군 분류 | |
| 제3위험군 병원체 | |
| 제4위험군 병원체 | |
| 병원체 분류 | |
| 병원체명 | |
| 안내 | 생물학적 위해물질 사용 시 식약처에 사전 보고할 것. |
유전자변형생물체 사용 여부 및 조직물체
| 사용 여부 | |
|---|---|
| 반입연월일 | |
| 안전관리등급 | |
| 명칭 (보관) | |
| 보관장소 | |
| 숙주생물체 | |
| 보관수량 | |
| 유전자 공여생물체 | |
| 취득경로 | |
| 해당연월일 (운반) | |
| 명칭 (운반) | |
| 출발지점(연구시설허가/신고번호) | |
| 도착지점(연구시설허가/신고번호) | |
| 차량번호 | |
| 주문자(위탁인) 상호 | |
| 전화번호 | |
| 사업자등록번호 또는 법인등록번호 | |
| 수입신고번호 | |
| 안내 | 원본 기재사항: 안전관리등급 2등급, 보관장소 여의도성모병원 동물실험실 격리사육실, 도착지점 여의도성모병원 동물실험실 LML 14-107, 사업자등록번호 116-82-02162. 유전자변형생물체 사용 시 별도 보고 안내는 원본을 확인하십시오. |
2. 연구 및 실험개요
| 1. 연구목적(비전문가도 이해할 수 있도록 평이하게 기술) | |
|---|---|
| 2. 동물실험의 필요성 | |
| 3. 해당실험이 불필요한 중복실험이 아님을 설명 | |
| 4. 동물 실험형태 | |
| 4. 기타 내용 | |
| 4-1. 동물 실험분야 | |
| 4-1. 기타 내용 | |
| 5. 동물실험을 대체할 수 있는 방법의 유무 | |
| 검색사이트 | |
| 검색사이트 기타 | |
| Key words (3개 이상) | |
| 검색일자 | |
| 6. 해당 동물(animal)과 종(strain)을 선택한 합리적 이유 | |
| 7. 사용 동물 수에 대한 합리적 근거 | |
| 8. 실험방법 (프로토콜) 개요 | |
| 9. 환경풍부화(Enrichment), 특별한 주거(Housing) 및 사육조건 필요 유무 | |
| 10. 동물이 경험하는 통증 및 스트레스의 정도 | |
| 11. 고통등급 D의 통증·스트레스 경감방법 | |
| 11. 상세 내용(약물명, 투여량, 경로 / 사육환경 개선) | |
| 12. 고통등급 E 실험 수행 사유 | |
| 12. 상세 사유 | |
| 13. 윤리적 측면에서의 인도적인 종료시점(humane endpoint) 기준 | |
| 14. 안락사 방법 | |
| 14. 사용약물 및 기타 방법 | |
| 사체처리방법 | |
| 15. 실험자를 위한 작업환경의 안전성 확보 여부 |
연구책임자 확인
| 원본 준수 및 서약사항 | 1. 실험동물의 윤리적 사용과 3R원칙에 따라 동물실험 수행을 충분히 검토하였습니다.
2. 「동물보호법」과 실험동물에 관한법률 및 여의도성모병원 동물실험지침을 준수하겠습니다.
3. 과제 승인 기간은 최대 1년이며, 초과 시 재승인하고 계획 변경 시 변경신청서를 통해 승인받겠습니다.
4. 등록된 실험수행자의 윤리적 사용과 승인된 방법 준수를 책임·지도하겠습니다.
5. 실험지원은 관리자 일정에 따라 조율되며 의무사항이 아님을 인지합니다.
6. 실험실 관리자 통제를 따르지 않을 시 실험실 사용불가 통보가 가능함을 인지합니다.
7. 위 사항을 이행하고 위원회 및 시설장 결정에 협조하며 신청서를 제출합니다. |
|---|---|
| 작성일 | |
| 연구책임자 |
SOP/GML/008 F01 · 동물실험계획 승인신청서